(नियम २३ कोे उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्रीमान कार्यालय प्रमुखज्यू,
यातायात व्यवस्था कार्यालय,
…………………….अञ्चल,
…………………………….।
मेरो नाममा यातायात व्यवस्था कार्यालय ……………………. बाट दिइएको चालक अनुमतिपत्र नं…………. मिति ………………… मा नवीकरण म्याद समाप्त भएकोले पुन ५ वर्षको लागि नवीकरण गर्न यो दरखास्त साथ आवश्यक दस्तुर र निरोगीताको प्रमाणपत्र संलग्न
राखी पेश गरेको छु । नवीकरण गरी पाउँ ।
१. सवारी चालकको नाम –
चालक अनुमतिपत्र नं. –
चालक अनुमतिपत्र जारी गर्ने कार्यालय –
२. स्वीकृत चिकित्सकबाट हालै जाँच भएको निरोगीताको प्रमाणपत्र –
(अनुसूची–१८ नियम २० (२) फाराम भर्ने)
३. राजस्व दस्तुर रु……………रसिद नं. – भौचर
दरखास्तवालाको –
सही –
नामथर –
ठेगाना –